刑事附带民事诉状

　　原告人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿＿ 年龄：＿＿＿ 民族：＿＿＿ 职务：＿＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿＿＿＿＿＿

　　被告人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿＿＿ 年龄：＿＿＿ 民族：＿＿＿ 职务：＿＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿＿＿＿＿＿

　　案由：＿＿＿＿＿＿

　　

　　诉讼请求：

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　　事实与理由：

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　　　　 此致

　　______________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　附带民事诉讼原告人：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

附：本诉状副本_____份

　　证据材料＿＿＿份

　　证人姓名：_____________________________住址：_______________________________